El derecho a una salud intercultural

Este artículo de Cintia Daniela Rodríguez aborda el derecho a la salud intercultural desde una perspectiva filosófica y política. La pregunta central es: ¿qué significa tener derecho a la salud cuando tu forma de entender la enfermedad, el cuerpo y el cuidado es distinta a la de la medicina oficial? La autora trabaja principalmente con las situaciones de comunidades migrantes latinoamericanas y comunidades indígenas —especialmente la mapuche— residentes en Argentina, y analiza cómo las barreras culturales, económicas y de poder concretan una vulneración de ese derecho.

El concepto clave que atraviesa todo el texto es el de justicia epistémica: la idea de que las injusticias no ocurren solo en el plano económico o jurídico, sino también en el del conocimiento. Cuando el sistema de salud desacredita o ignora los saberes medicinales de comunidades indígenas o migrantes, no solo está siendo ineficiente clínicamente —está cometiendo una injusticia. Rodríguez propone que reconocer ese problema y trabajar para superarlo es una condición necesaria para que el derecho a la salud sea real y no solo formal.

Para estudiantes de medicina, este texto es particularmente relevante porque plantea algo que raramente aparece en la formación clínica tradicional: que la relación entre el médico y el paciente está atravesada por relaciones de poder, por prejuicios epistémicos y por estructuras históricas de dominación. Entender eso no es solo una reflexión filosófica: tiene consecuencias muy concretas en cómo se hace una historia clínica, cómo se comunica un diagnóstico, cómo se toman decisiones terapéuticas y cómo se construye o se destruye la confianza con el paciente.

Rodríguez comienza distinguiendo tres conceptos que suelen usarse como sinónimos pero que describen formas muy distintas de relacionarse entre culturas. Esta distinción no es solo semántica: define qué tipo de políticas públicas se derivan de cada enfoque.

La multiculturalidad reconoce que existen varias culturas en un mismo espacio, pero no implica que interactúen. Las culturas quedan delimitadas y cerradas sobre sí mismas, sin relación equitativa entre ellas. El problema es que esto tiende a generar segregación: cada cultura en su espacio, sin diálogo. En el campo de la salud, esto equivaldría a decir “dejemos que los indígenas tengan su medicina y nosotros tendremos la nuestra”, sin ningún encuentro entre ambas.

La pluriculturalidad va un paso más allá: reconoce la convivencia histórica de varias culturas en un territorio y ve en esa convivencia la base de una totalidad nacional. Pero tampoco implica una interrelación equitativa: las culturas coexisten sin necesariamente dialogar ni reconocerse mutuamente como iguales.

La interculturalidad, en cambio, implica un intercambio activo entre culturas que se reconocen mutuamente desde una base de igualdad. No busca homogeneizar ni relativizar: busca que las diferencias se encuentren en un plano horizontal, donde cada cultura pueda ser sujeto —con identidad, diferencia y agencia— y no solo objeto de estudio o de tolerancia. En términos de salud, esto significa que la medicina mapuche, por ejemplo, no debe ser meramente “tolerada” como práctica marginal ni “incorporada” al sistema biomédico como folklore. Debe poder participar en un diálogo real donde sus categorías diagnósticas, sus lógicas terapéuticas y sus conceptos de cuerpo sean tomados en serio como conocimiento válido.

El concepto de justicia epistémica viene de la filósofa Miranda Fricker y es central en el texto de Rodríguez. La idea básica es que hay injusticias que no operan solo a nivel económico o jurídico, sino a nivel del conocimiento: quién es reconocido como portador de saber válido, quién puede hablar y ser escuchado, quién tiene autoridad para decir lo que es verdad.

Fricker distingue dos tipos de injusticia epistémica. La injusticia testimonial ocurre cuando un oyente le asigna a un hablante menos credibilidad de la que merece, por razones vinculadas a su identidad social —su etnia, su género, su clase. En un contexto de salud, esto ocurre cuando el médico no cree lo que le dice la paciente indígena, o cuando descarta su relato sobre sus prácticas de cuidado como “superstición”. La paciente está hablando, pero no está siendo escuchada como un sujeto epistémico válido.

La injusticia hermenéutica ocurre cuando existen carencias en los recursos disponibles para dar sentido a la propia experiencia. Una mujer migrante que enferma puede no tener las palabras del sistema biomédico para describir lo que le pasa, y el sistema biomédico puede no tener las categorías para entender lo que ella describe. Ese gap de sentido no es un problema individual de vocabulario: es una injusticia estructural que pone a esa mujer en desventaja en el sistema de salud.

Rodríguez señala que las comunidades indígenas y migrantes enfrentan ambos tipos de injusticia de manera sistemática. Sus saberes medicinales son desacreditados como “folklore” o “curandería”, sus testimonios reciben menos credibilidad, y sus categorías de comprensión de la salud y la enfermedad no tienen lugar en el sistema oficial. El concepto que usa para nombrar el resultado más extremo de este proceso es epistemicidio: la muerte de conocimientos alternativos por acción de la medicina occidental hegemónica.

Rodríguez no se queda en el nivel abstracto: nombra barreras muy concretas que caracterizan la situación de comunidades migrantes e indígenas en Argentina. La primera y más evidente es la distancia cultural entre el modelo biomédico y las formas de entender la salud de estas comunidades. Esta distancia no es solo un problema de comunicación o de vocabulario: es una barrera que genera desconfianza, que hace que las personas no acudan a los servicios de salud o que se vayan sin entender el diagnóstico ni el tratamiento.

Las relaciones de desconfianza entre profesionales y usuarios no solo limitan el acceso sino que afectan el ejercicio del derecho a la salud en general. Una mujer boliviana que va a un hospital y siente que su forma de entender el embarazo, el parto o la alimentación del bebé no es respetada, que su lengua no es comprendida, que sus rituales perinatales son tratados como superstición —esa mujer tiene formalmente derecho a la salud, pero ese derecho no es efectivo.

Rodríguez también señala que cuando hablamos de mujeres migrantes e indígenas, las injusticias se multiplican por intersección: se entrecruzan la desigualdad de género, la discriminación étnica y la exclusión de clase. Una mujer indígena pobre enfrenta simultáneamente tres ejes de desigualdad que se refuerzan mutuamente, y eso genera barreras de acceso a la salud mucho más difíciles de superar que las de cualquiera de esos ejes por separado. Los datos lo muestran: el 60% de la mortalidad materna se concentra en el 30% más pobre de la población, y en algunos países la brecha en esperanza de vida entre ricos y pobres llega a casi veinte años.

Un caso concreto que ilustra estas barreras es el de la información censal. En Argentina, la partida de nacimiento no registra el origen étnico ni la lengua hablada por la madre. Eso significa que no hay datos precisos sobre cuántos niños nacen indígenas, qué lenguas se hablan en el hogar, qué determinantes socioculturales afectan la salud de esas familias. Sin datos, no hay política pública. Y la ausencia de datos no es neutral: refleja una decisión histórica de no ver a esas comunidades como sujetos de derechos diferenciados.

La propuesta central de Rodríguez no es que la medicina tradicional reemplace a la biomedicina ni que ambas coexistan sin tocarse. Es que se construya un diálogo real, horizontal, donde ambas puedan reconocerse mutuamente como fuentes de conocimiento válido y donde los pacientes —especialmente las mujeres— sean actores activos en la toma de decisiones sobre su propia salud.

Para que ese diálogo sea posible, Rodríguez señala algunos requisitos. El primero es la participación de las propias comunidades en el diseño de las políticas de salud que las afectan. Esto no es una cuestión de cortesía política: es una condición epistemológica. Si las políticas de salud para comunidades indígenas se diseñan sin representantes de esas comunidades, habrá una simplificación etnocéntrica de sus necesidades reales. El ejemplo que da es muy ilustrativo: en Colombia existen mapas geolocalizados donde cada pueblo indígena cartografió su propia concepción del proceso salud-enfermedad. Eso permite diseñar políticas que respondan a cómo cada comunidad entiende la salud, no a cómo el Estado supone que la entienden.

El segundo requisito es la inclusión de la figura del facilitador intercultural: una persona que pertenece a la comunidad, conocida y de confianza para ella, que puede actuar como nexo entre el equipo de salud biomédico y los pacientes. No un traductor de idioma solamente, sino un mediador de sentido que puede explicar en los dos sentidos: qué está diciendo el médico, qué está diciendo el paciente, dónde están los malentendidos.

El tercer requisito, quizás el más fundamental, es un cambio de actitud epistemológica por parte del sistema de salud: pasar de ver la diversidad cultural como un obstáculo a verla como un activo. Las comunidades indígenas y migrantes no son solo usuarios vulnerables que necesitan asistencia: son portadoras de saberes sobre el cuerpo, la enfermedad y el cuidado que pueden enriquecer la práctica médica si se les da el espacio adecuado.

Rodríguez recurre a la filósofa poscolonial Gayatri Spivak para analizar una dimensión política del problema: la de quién puede hablar y ser escuchado. La tesis central de Spivak —formulada en su famoso ensayo “¿Pueden hablar los subalternos?”— es que el subalterno no puede hablar en el sentido de que no puede ser oído, reconocido ni comprendido. No es que sea mudo: habla. Pero su habla no completa el acto comunicativo porque el sistema no tiene los recursos para recibirla como conocimiento válido.

En el campo de la salud, esto se traduce en situaciones concretas. Una mujer quechua que describe sus síntomas en términos de “frío en el vientre” o de “susto” puede estar hablando de algo muy real —un conjunto de síntomas con correlatos fisiológicos, vinculados a su experiencia de vida y a su cosmovisión corporal. Pero si el médico no tiene los recursos para recibir ese testimonio como información clínica válida, el acto de habla falla: la mujer habló, pero no fue escuchada. El resultado es un diagnóstico incompleto, un tratamiento que no se adhiere, o directamente la decisión de no volver al hospital.

La solución que propone Rodríguez no es que el médico aprenda todas las cosmovisiones de todos los grupos con los que trabaja —eso sería imposible y además paternalista. Es que el sistema de salud construya dispositivos y prácticas que habiliten realmente la palabra del otro: consultas previas, libres e informadas sobre las políticas de salud que afectan a las comunidades; participación activa de representantes comunitarios en el diseño y evaluación de esas políticas; formación del personal de salud en la escucha activa y en el reconocimiento de sus propios prejuicios epistémicos.