El reto de la 'medicina intercultural' y la realidad de la 'medicina tradicional' indígena

Este artículo analiza de forma crítica la categoría de “medicina tradicional indígena” y su institucionalización en políticas de salud de América Latina, a partir del trabajo de campo del autor con la comunidad Naporuna en Ecuador.

El problema central que plantea Knipper es la brecha entre la versión oficial de los gobiernos y organismos internacionales (que copian la estructura de la biomedicina occidental) y la realidad cotidiana del cuidado indígena. Advierte sobre los riesgos de domesticar o folclorizar prácticas médicas arraigadas en cosmovisiones complejas.

Knipper comienza señalando que la pregunta de cómo responder a la diversidad cultural en medicina es una de las más importantes y complejas de la medicina contemporánea. No es nueva, pero en las últimas décadas cobró fuerza por dos razones distintas: por un lado, las reivindicaciones políticas de los movimientos indígenas en América Latina; por otro, la precaria situación sanitaria de inmigrantes del sur global en los países industrializados del norte.

El problema central, afirma Knipper, es que la categoría “cultura” tiene un significado muy complejo y puede ser instrumentalizada para fines muy distintos. En el campo de la salud, hay una diferencia enorme entre considerar la cultura solo en sus aspectos “médicos” (prácticas terapéuticas, conceptos de enfermedad) o considerar también sus aspectos sociales más amplios (valores de convivencia, cosmovisión, relaciones humanas). Y también hay diferencia entre hablar de “la cultura de un grupo étnico” (abstracción colectiva) o de la experiencia de una persona particular.

Esta ambigüedad de la categoría “cultura” es, para Knipper, el telón de fondo de todos los problemas que analiza. Si no se usa con cuidado crítico, la “cultura” puede ser una herramienta de exclusión tanto como de reconocimiento.

Knipper pasó dos años trabajando médica y antropológicamente con los Naporuna del Ecuador. Lo que encontró fue una cultura médica mucho más compleja y menos ordenada de lo que los documentos oficiales sugieren. Hay dos figuras centrales en la atención de la salud entre los Naporuna, y entenderlas es clave para el argumento del texto.

El yachak (literalmente “el que sabe”) es el chamán, quien se comunica con los seres del mundo invisible a través de rituales con ayahuasca. Tiene poderes para curar pero también para hacer daño, y su figura genera confianza y desconfianza en simultáneo. Lo sorprendente que encontró Knipper: en situaciones de enfermedad aguda y urgente, el papel del yachak es más bien marginal. El yachak mismo le explicó que en emergencias trabaja sin ayahuasca, con las manos y con plantas, porque “el ritual puede esperar”.

El makiyuk (literalmente “uno que tiene mano”) es una figura que Knipper tardó meses en “descubrir” porque nadie lo mencionaba cuando le preguntaban por “curanderos”. El makiyuk posee una fuerza específica en las manos (paju) que fue adquirida de otra persona o de la naturaleza a través de un ritual. Esta fuerza sirve para curar, pero también para criar maíz, pescar, atender partos. No hay fronteras claras entre lo “médico” y lo “no-médico”: el paju atraviesa todos los ámbitos de la vida.

Lo que emerge de este cuadro es que la cultura médica naporuna no puede resumirse en un “sistema” con jerarquías claras, especialistas definidos y una nosología específica. Las categorías son fluidas, los diagnósticos pueden ser múltiples simultáneamente (algo puede ser a la vez susto, maldad y mal aire, y cada categoría abre espacios de acción diferentes sin excluirse). No hay una “institución” que defina qué es un yachak o un makiyuk en general: eso se negocia caso por caso.

Knipper analiza dos fuentes oficiales: la DNSPI (Dirección Nacional de Salud de los Pueblos Indígenas del Ecuador) y la OMS/OPS. Lo que ambas instituciones describen como “medicina tradicional indígena” tiene características muy distintas a lo que Knipper observó con los Naporuna.

La DNSPI describe la “medicina tradicional” como un “sistema de salud indígena” con “conocimientos, tecnologías y sanadores fundamentados en la sabiduría ancestral”, con “prácticas diagnósticas, de tratamiento, de promoción, prevención y recuperación de salud”. Los “sanadores” (yachak) están en la cima de una jerarquía de proveedores. Los recursos terapéuticos se basan en elementos vegetales, animales y minerales que “no causan daño” y logran “el equilibrio físico, mental y espiritual”.

La OMS/OPS define las “medicinas tradicionales” como prácticas y conocimientos relacionados con el tratamiento y la prevención de enfermedades fuera de la medicina occidental. Las equipara con las “medicinas alternativas y complementarias” (MAC) del mercado global y propone asegurar su “seguridad, eficacia y calidad” mediante evaluación científica.

El problema que señala Knipper: esta versión oficial es una copia de la estructura de la medicina occidental, “confeccionada con elementos indígenas”. Tiene proveedores jerárquicos, especialización en enfermedades, nosología y farmacopea propias. Pero lo que él observó entre los Naporuna no tiene esa estructura: no hay jerarquías estables, no hay separación entre lo médico y lo no-médico, no hay nosología específica universal. La versión oficial simplifica, homogeneiza y deforma la realidad.

Esta es la parte más original del texto. Knipper explica por qué la versión oficial de la “medicina tradicional” tiene la forma que tiene, recurriendo a dos procesos históricos.

El primero tiene que ver con la OMS en los años 70. La crisis del petróleo y las limitaciones económicas de los países del sur hicieron que la extensión de la medicina occidental fuera inviable para comunidades remotas. En ese contexto, los conocimientos de los “expertos indígenas” fueron “descubiertos” como “recursos locales” para la atención primaria de salud. Se puso el foco en las plantas medicinales porque era el ámbito donde los conocimientos indígenas más fácilmente “encajaban” con las categorías occidentales. Pero esto ignoró el contexto cultural profundo de esas plantas: en manos de un makiyuk, una planta no es solo un principio activo sino parte de una cosmovisión compleja.

El segundo proceso es la “medicina tradicional china” como modelo. Knipper hace una comparación transcontinental sorprendente: después de la revolución maoísta en 1949, el gobierno chino “redescubrió” su medicina tradicional como símbolo nacional, la sistematizó, la “limpió” de elementos considerados irracionales y la presentó como equivalente de la medicina occidental. El resultado fue una selección particular de aspectos de la tradición china —según el historiador Unschuld, adaptada al “gusto de consumidores occidentales”— que poco tenía que ver con la complejidad real de las prácticas médicas históricas de China.

La conclusión del análisis histórico: la “medicina tradicional indígena” que hoy promueven la OMS y los gobiernos de países latinoamericanos está siguiendo el mismo camino que la medicina china. Es un proceso de institucionalización y simplificación al servicio de un mercado (el de las “medicinas alternativas y complementarias”) que no necesariamente mejora la salud de las poblaciones indígenas.

Para explicar la relación entre la versión oficial y la realidad, Knipper recurre al concepto de “modelo cultural” del antropólogo Clifford Geertz. Geertz distingue dos dimensiones: un modelo puede ser “modelo de la realidad” (una representación que da sentido a lo que se observa) o “modelo para la realidad” (un patrón que guía la creación de nuevas instituciones y prácticas).

Aplicado al caso: la “medicina tradicional” oficial es primero un “modelo de la realidad” —le da sentido y coherencia a prácticas muy heterogéneas y difíciles de entender para observadores forasteros. Pero luego se convierte en “modelo para la realidad”: guía la creación de centros de salud intercultural, la formación de “sanadores certificados”, la oferta de tratamientos en mercados turísticos. La imagen crea la institución, y la institución modifica la práctica real.

Este es un punto muy importante para el examen: la “medicina intercultural” no es simplemente el “reconocimiento” de algo que ya existía. Es también la creación activa de algo nuevo, que puede alejarse de la realidad cultural que pretende representar.

Knipper es honesto: su texto plantea muchas más preguntas que respuestas. Pero ofrece orientaciones concretas.

La primera orientación es ética: el objetivo primordial del trabajo médico es el bien del paciente individual, independientemente de su origen étnico. Desde ese punto de vista, la medicina intercultural no es un lujo ni una moda política: es una condición para que las poblaciones más vulnerables tengan acceso a atención de calidad.

La segunda orientación es metodológica: para conocer las prioridades y necesidades reales de una comunidad, es imprescindible tiempo suficiente y métodos cualitativos e inductivos. Los cuestionarios rápidos y las categorías preconcebidas producen “amigos engañosos” —palabras que parecen iguales en distintos sistemas pero tienen significados completamente diferentes (como “curandero” en castellano vs. lo que esa palabra evoca para los Naporuna).

La tercera orientación es práctica: Knipper propone una serie de medidas concretas que no requieren “sistemas paralelos” sino apertura dentro del hospital existente: permitir que familiares y, si el paciente lo desea, el yachak o el makiyuk acompañen durante la atención; hablar con los pacientes en su idioma; ofrecer comida que el paciente considere adecuada; negociar con respeto cuando hay opiniones divergentes; permitir rituales como el soplo de samay si el paciente lo necesita. Ninguna de estas medidas requiere que el personal médico comparta los valores indígenas. Solo requiere reconocer que esos valores existen y merecen respeto.

La cuarta orientación es política: la cultura médica indígena es parte inseparable del resto de la vida cultural, económica y ecológica de las comunidades. Si el ecosistema se destruye, si se pierden las tierras, si cambian aceleradamente las condiciones socioeconómicas, ningún “jardín de plantas medicinales” ni ningún “centro de medicina tradicional” va a preservar lo que se pierde. Los verdaderos “peligros” para la medicina indígena son los mismos que amenazan la vida digna de las comunidades.