Salud intercultural: propuestas, acciones y fracasos

Este artículo del antropólogo médico Eduardo Luiz Menéndez analiza con mirada crítica por qué los proyectos de salud intercultural que se desarrollaron en América Latina —especialmente en México— durante las décadas de 1980, 1990 y principios de los 2000 tuvieron tan poco impacto real o directamente fracasaron. No es un texto que rechace la interculturalidad como ideal: al contrario, Menéndez cree en su necesidad. Lo que hace es diseccionar con precisión los errores que condujeron al fracaso, para que futuras iniciativas puedan superarlos.

Para entender el texto hay que saber que esas décadas fueron un período de ebullición política en América Latina: los movimientos indígenas ganaron fuerza, varios países reconocieron constitucionalmente la diversidad cultural, y surgieron numerosas propuestas para articular la biomedicina con la medicina tradicional indígena. Se crearon hospitales “interculturales”, se organizaron asociaciones de curadores tradicionales, se capacitaron parteras. Y sin embargo, los hospitales quedaron vacíos, las asociaciones desaparecieron en menos de diez años, y la cobertura biomédica siguió expandiéndose sin que la medicina tradicional ganara terreno real.

El artículo es relevante para estudiantes de medicina porque plantea preguntas que cualquier profesional de la salud que trabaje en contextos de diversidad cultural deberá enfrentar: ¿qué es la interculturalidad en la práctica cotidiana? ¿Quién decide cómo se implementa? ¿Por qué algunas políticas bien intencionadas producen el efecto contrario al deseado? Y sobre todo: ¿qué se ignora cuando se habla de “cultura” sin hablar de desigualdad, violencia y poder?

El primer argumento de Menéndez es deceptivamente simple pero muy poderoso: los procesos interculturales no son algo nuevo que haya que crear. Existen desde siempre, en todos los lugares donde conviven grupos de culturas distintas. Cuando una mujer mapuche toma una aspirina además de preparar una infusión de plantas, cuando una familia boliviana consulta a un médico del hospital y al mismo tiempo visita a un curandero, cuando un padre indígena lleva a su hijo a la sala de urgencias porque el yachak no dio resultado —eso es interculturalidad real, espontánea, cotidiana.

El problema de los proyectos de salud intercultural fue que sus promotores —funcionarios, intelectuales, ONGs— actuaron como si la interculturalidad fuera algo que había que construir desde cero, sin reconocer que ya estaba ocurriendo. En lugar de partir del análisis de esas prácticas interculturales que ya existían en la vida cotidiana de los grupos étnicos, diseñaron propuestas basadas en sus propios supuestos teóricos. Y luego se sorprendieron cuando la población no usaba los hospitales “interculturales” que les habían construido. La población ya había resuelto la interculturalidad a su manera, mezclando biomedicina y medicina tradicional según sus necesidades concretas, sin esperar que ninguna institución le dijera cómo hacerlo.

Para un médico en formación, esto implica una inversión metodológica fundamental: antes de pensar en qué programa de salud intercultural aplicar, hay que observar qué hace realmente la gente cuando se enferma. Quién consulta, en qué orden, qué combina, qué descarta. Esa práctica cotidiana es el punto de partida, no el modelo teórico.

Menéndez identifica varias omisiones graves en las propuestas de salud intercultural. La primera y más importante es haber centrado todo el análisis en las diferencias culturales sin tomar en cuenta las desigualdades socioeconómicas. Los proyectos describían con detalle las cosmovisiones indígenas, sus prácticas terapéuticas, sus rituales. Pero callaban ante preguntas como: ¿por qué esa comunidad tiene indicadores de mortalidad infantil tres veces más altos que el promedio nacional? ¿Por qué no tiene agua potable? ¿Por qué la única forma de acceder a servicios de salud es caminar cuatro horas? La diferencia cultural no genera esas desigualdades: las genera la estructura económica y política.

Una segunda omisión enorme es el racismo. Menéndez lo señala como posiblemente la principal limitación de los proyectos interculturales, y la más grave: los funcionarios que diseñaban esos proyectos sabían que el racismo era un factor determinante en la relación entre el personal de salud biomédico y los pacientes indígenas, y sin embargo no lo incluían como problema a resolver. Existían —y existen— formas de trato discriminatorio, condescendiente y racista en los consultorios y hospitales hacia los pacientes indígenas. Pero los programas de salud intercultural no contemplaban cómo trabajar eso, ni contaban con etnografías que documentaran ese racismo cotidiano. Sin reconocer el racismo, ninguna política de interculturalidad puede ser efectiva.

Una tercera omisión es la violencia: la violencia estructural que genera la pobreza, la violencia del crimen organizado en territorios indígenas, la violencia de género. Hablar de “armonía y respeto intercultural” en zonas donde el índice de homicidios era de los más altos del mundo, sin nombrar esa violencia, era hablar de una realidad irreal. La interculturalidad que se promovía describía una convivencia ideal que no correspondía a la vida cotidiana de las comunidades.

Otro error fundamental que identifica Menéndez es haber tratado a “los grupos étnicos” y a “la sociedad occidental” como si fueran bloques monolíticos, sin diferencias internas y sin cambio histórico. Esta visión llevó a los interculturalistas a imaginar que “los mayas” tenían una cosmovisión única, cuando en realidad había enormes diferencias entre comunidades mayas de Yucatán y de Chiapas en cuanto a religión, organización política, prácticas de salud y nivel educativo.

Más grave aún: se ignoraron los cambios generacionales. Los jóvenes indígenas de los años 1990 ya no tenían las mismas prácticas ni los mismos intereses que sus padres y abuelos. No querían ser curadores tradicionales —ese rol ya no les resultaba atractivo ni viables en sus contextos de vida— aunque sí manifestaban interés en convertirse en promotores de salud. Pero los proyectos interculturales seguían apostando a reforzar la figura del curador tradicional como si la comunidad fuera estática, como si el tiempo no pasara.

Menéndez documenta un proceso concreto y preocupante: la reducción progresiva del número de curadores tradicionales. En Ticul, Yucatán, en 1950 había treinta yerbateros; a mediados de los 1970, solo quedaban quince. Los shamanes estaban desapareciendo de varias zonas de Chiapas y Yucatán, no por persecución activa, sino por procesos sociales más amplios: migración, urbanización, pérdida de transmisión intergeneracional. Y las propias instituciones que promovían la interculturalidad contribuían a este proceso: cuando el INI y el sector salud decidieron capacitar a los curadores tradicionales únicamente en terapéuticas herbolarias, excluyendo todo lo referido a brujería y magia, estaban amputando dimensiones enteras de la medicina tradicional.

Uno de los argumentos más contundentes del texto es que los interculturalistas no tomaron en cuenta uno de los procesos más relevantes que estaba ocurriendo en las comunidades: la penetración creciente de productos y concepciones biomédicas en la vida cotidiana de las poblaciones indígenas. Mientras los proyectos interculturales apostaban a “revitalizar” la medicina tradicional, la gente en las comunidades compraba ibuprofeno en la farmacia del pueblo, inyectaba antibióticos a sus familiares enfermos, y usaba anticonceptivos orales. Esto no era alienación ni abandono de la identidad: era una forma de resolver problemas de salud reales con los recursos disponibles.

Los propios curadores tradicionales no eran ajenos a este proceso. Menéndez documentó ya en 1977, en trabajo de campo en Yucatán, que curadores tradicionales —incluidos shamanes y parteras— usaban cada vez más medicamentos de patente. Algunos llegaron a ser dueños de farmacias en sus comunidades. Este proceso de “biomedicalización” de los curadores era mucho más antiguo que las políticas interculturales: las parteras empíricas ya habían sido capacitadas por el sector salud desde los años 1940 en el uso de determinados fármacos y técnicas. Ignorar esto significaba construir políticas sobre una imagen de la medicina tradicional que no correspondía a la realidad.

En términos concretos para la práctica médica: esto implica que cuando un médico atiende a un paciente indígena, no puede asumir que ese paciente no ha tomado medicamentos de patente antes de consultar, ni que su única referencia terapéutica es la medicina tradicional. Lo más probable es que haya transitado por varias instancias de atención —tradicional, popular, biomédica— antes de llegar al consultorio.

La propuesta más importante que hace Menéndez en este artículo —y también la más subversiva respecto a las prácticas establecidas— es que el trabajo intercultural debería centrarse no en los curadores tradicionales sino en los procesos de autoatención de los padecimientos. La autoatención es lo que hacen los propios grupos —principalmente las familias— para enfrentar los problemas de salud sin recurrir a ningún especialista: usar plantas, hacer reposo, aplicar cataplasmas, tomar remedios caseros, combinar ibuprofeno con una infusión de hierbas, seguir dietas específicas.

La autoatención es el espacio donde la interculturalidad ocurre de manera más real, cotidiana y espontánea. Es ahí donde se mezclan saberes tradicionales y biomédicos sin que nadie lo organice ni lo planifique. Y es también el espacio donde más claramente se ve que la dicotomía “medicina tradicional vs. biomedicina” es artificial: la gente no elige entre una y otra según su cosmovisión, sino que combina lo que funciona según la enfermedad, la urgencia, el costo y lo disponible.

Menéndez señala además que los saberes de la medicina tradicional persistirán en la autoatención incluso cuando los curadores tradicionales desaparezcan. La transmisión intergeneracional de conocimientos sobre plantas, sobre cuidados del cuerpo, sobre diagnósticos populares, ocurre fundamentalmente en los hogares, entre mujeres. Si se quiere fortalecer la medicina tradicional de forma real y sostenible, hay que trabajar con esa transmisión familiar, no solo con los curadores formalmente reconocidos.

Menéndez dedica una parte importante del artículo a señalar problemas metodológicos en los estudios y las intervenciones interculturales. El primero es la obsesión por buscar diferencias y la consecuente ceguera ante las similitudes. Los investigadores que estudian grupos étnicos tienden a documentar todo lo que los distingue de “la sociedad occidental”, pero ignoran lo que comparten. Esto no es neutral: construye una imagen de los grupos étnicos como radicalmente “otros”, incompatibles con la biomedicina, cuando en realidad hay enormes zonas de contacto y similitud.

Un ejemplo que da Menéndez es relevador: en México —como en Argentina y el resto de América Latina— la mayoría de la población, indígena o no, usa los fármacos por su eficacia percibida, no porque conozca la composición bioquímica o el mecanismo de acción. En ese sentido, un paciente indígena y un paciente urbano de clase media hacen exactamente lo mismo: toman una pastilla porque les dijeron que les haría bien, sin entender el proceso farmacológico. La diferencia radical que los estudios interculturales construyen entre grupos étnicos y “la sociedad occidental” encubre similitudes de ese tipo que son centrales para entender cómo funciona realmente la atención de la salud.

El segundo problema metodológico es trabajar con un solo actor. La mayoría de los estudios presentaban el punto de vista de los curadores tradicionales, como si eso fuera suficiente para entender la interculturalidad. Pero los curadores siempre presentan la versión ideal de su práctica: cuentan lo que hacen bien, no lo que hacen mal. No mencionan que usan medicamentos de patente. No hablan de sus conflictos con otros curadores. Y jamás mencionan los casos en que la medicina tradicional no funcionó. Para tener un cuadro real, hay que incorporar también el punto de vista de los pacientes, de sus familias, y del personal de salud biomédico.