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Caso clínico: Pedro — Neumoconiosis por exposición a sílice
Consultorio de neumonología. Pedro, 74 años, ex minero con 9 años de exposición a carbón y sílice sin protección. Disnea progresiva, tos seca, pérdida de peso. Crepitantes velcro en bases. Patrón restrictivo.
Pedro tiene 74 años y llega al consultorio de neumonología por disnea que viene de hace mucho tiempo y que ahora empeoró. Tiene tos seca persistente, a veces con flema blanca, y bajó mucho de peso sin explicación aparente. Como único antecedente relevante: trabajó 9 años en minería con exposición directa a carbón y sílice, sin ningún tipo de protección respiratoria.
Este caso enseña el patrón restrictivo — el opuesto al obstructivo de Juan y Enrique. En el patrón restrictivo el problema no es que el aire no pueda salir (atrapamiento), sino que el pulmón no puede expandirse normalmente porque el parénquima perdió distensibilidad. La causa en Pedro es una neumoconiosis por sílice: la inhalación crónica de partículas genera fibrosis progresiva del tejido pulmonar. El hallazgo auscultatorio característico son los crepitantes tipo velcro — un sonido que no aparece en ninguno de los otros casos y que el caso te permite escuchar.
También entrenás el antecedente laboral como dato diagnóstico clave: sin saber que Pedro trabajó en minería, los síntomas podrían orientar a decenas de diagnósticos. Con ese dato, la probabilidad de neumoconiosis sube al tope de la lista.
Qué debés poder hacer al terminar
Antecedente laboral como herramienta diagnóstica: reconocer la exposición ocupacional a polvos minerales como factor de riesgo mayor para enfermedades pulmonares intersticiales. Entender que preguntar por el trabajo, los años de exposición y el uso de protección es parte obligatoria de la anamnesis en cualquier paciente con disnea crónica.
Pérdida de peso como síntoma constitucional: identificar la pérdida de peso no intencional como señal de alarma que obliga a descartar patología oncológica asociada — en un ex minero con fibrosis, el mesotelioma y el carcinoma broncogénico son diagnósticos diferenciales que no pueden omitirse.
IMC y estado nutricional: calcular el IMC de Pedro (peso 50 kg, talla 1,70 m → IMC 17,3) e interpretarlo como bajo peso severo, consistente con enfermedad crónica avanzada y deterioro nutricional.
Examen físico del patrón restrictivo: reconocer tiraje leve con musculatura accesoria incipiente, vibraciones vocales conservadas, percusión con sonoridad normal, y crepitantes velcro en la auscultación como el conjunto característico de la fibrosis pulmonar. Entender por qué la percusión es normal (no hay líquido ni atrapamiento aéreo) pero hay crepitantes (los alvéolos fibróticos se abren forzadamente al final de la inspiración).
Patrón restrictivo: explicar qué significa que el pulmón tenga disminuida su capacidad de expansión, cómo se refleja en la espirometría (FVC reducida con FEV1/FVC normal o aumentado) y en qué se diferencia clínica y fisiopatológicamente del patrón obstructivo.
Pedro, 74 años — Disnea progresiva. Consultorio de neumonología.
Ex minero. 9 años de exposición a carbón y sílice sin protección. Tos seca · pérdida de peso no intencional · SatO2 93%. Identificá el motivo de consulta, explorá los antecedentes y completá el examen físico.
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| Paso | Hallazgo | Qué significa |
|---|---|---|
| Signos vitales | FC 81 · FR 20 · PA 104/62 · SatO2 93% (AA) · IMC 17,3 | SatO2 en límite bajo con trabajo cardíaco normal. IMC 17,3 indica bajo peso severo — señal de enfermedad crónica avanzada con repercusión nutricional. |
| Inspección | Tiraje leve · uso incipiente de musculatura accesoria | El pulmón fibrótico requiere más esfuerzo para expandirse. El tiraje leve refleja ese mayor trabajo inspiratorio sin llegar a la severidad de una crisis obstructiva aguda. |
| Palpación | Vibraciones vocales conservadas | El parénquima fibrótico sigue en contacto con los bronquios y transmite vibraciones. A diferencia del derrame o el atrapamiento aéreo, aquí no hay interposición de líquido ni exceso de aire que amortigüe. |
| Percusión | Sonoridad conservada en ambos campos | No hay líquido ni atrapamiento aéreo. La fibrosis cambia la textura del parénquima pero no su comportamiento acústico a la percusión — a diferencia de la hipersonoridad del EPOC o la matidez del derrame. |
| Auscultación | Estertores secos tipo velcro · predominio inspiratorio final | Los alvéolos fibróticos y colapsados se abren bruscamente al final de la inspiración, generando el sonido característico. Es el hallazgo más específico de la fibrosis pulmonar. |
| Patrón funcional | Restrictivo | Disminución de la distensibilidad pulmonar por fibrosis. El pulmón no puede expandirse normalmente: capacidad pulmonar total reducida, FVC reducida, FEV1/FVC normal o aumentado. |
Enfermedad pulmonar intersticial causada por la inhalación crónica de partículas de dióxido de silicio (sílice cristalina). Las partículas se depositan en los alvéolos, activan macrófagos que no pueden destruirlas, y desencadenan una respuesta inflamatoria crónica que termina en fibrosis nodular progresiva. Es irreversible y puede progresar incluso después de cesar la exposición. Típica de minería, construcción, cerámica y trabajo con piedra.
Ruidos adventicios discontinuos, de tonalidad aguda, que aparecen predominantemente al final de la inspiración. Su nombre viene de que suenan como el despegado del velcro. Se producen cuando los alvéolos y bronquiolos terminales colapsados o fibróticos se abren bruscamente al final del esfuerzo inspiratorio. Son el hallazgo auscultatorio más característico de la fibrosis pulmonar intersticial, y se distinguen de los crepitantes húmedos del edema pulmonar por ser más secos y de mayor tono.
Alteración de la mecánica respiratoria caracterizada por disminución de la capacidad pulmonar total. El problema está en la expansión: el pulmón no puede llenarse normalmente. En la espirometría: FVC reducida, FEV1 reducido en proporción similar, cociente FEV1/FVC normal o mayor de 0,70. A diferencia del obstructivo, no hay atrapamiento aéreo ni hipersonoridad. Causas: fibrosis pulmonar, deformidades torácicas, enfermedades neuromusculares, obesidad severa.
La historia ocupacional es un componente obligatorio de la anamnesis en cualquier paciente con patología respiratoria crónica. Debe incluir: tipo de trabajo, años de exposición, agentes involucrados (polvos, gases, humos, asbestos, sílice) y uso de protección personal. En Pedro, sin conocer los 9 años de minería sin protección, la disnea crónica con tos seca y pérdida de peso podría orientar a tuberculosis, neoplasia o insuficiencia cardíaca. Con ese antecedente, la neumoconiosis encabeza la lista.
Pérdida de más del 5% del peso corporal en 6 meses sin causa voluntaria. Es un síntoma constitucional de alarma que obliga a descartar neoplasia, infección crónica (tuberculosis), enfermedad inflamatoria sistémica o insuficiencia de órgano avanzada. En Pedro, con antecedente de exposición a sílice, la pérdida de peso obliga a descartar especialmente carcinoma broncogénico y mesotelioma, que tienen mayor incidencia en trabajadores con neumoconiosis.
El IMC de Pedro es 50 / (1,70²) = 17,3 kg/m². Por debajo de 18,5 se define bajo peso; por debajo de 17 es bajo peso severo. En un paciente con enfermedad pulmonar crónica avanzada, el bajo peso refleja el aumento del gasto energético por el trabajo respiratorio aumentado y, posiblemente, el impacto de la enfermedad de base sobre el estado general. Es un marcador de severidad y de peor pronóstico.