Índice de contenido
Caso clínico: Juan — Crisis asmática en guardia
Guardia externa. Juan, 19 años, llega con una semana de mal control del asma y 24 horas usando salbutamol casi sin parar sin mejoría. Sibilancias audibles, tiraje intercostal, SatO2 88%.
Juan tiene 19 años y llega a la guardia traído por su hermano. Nunca tuvo un diagnóstico formal de asma ni seguimiento médico: usa salbutamol por su cuenta desde hace años. En la última semana lo estuvo usando cada vez más seguido, y en las últimas 24 horas lo usó casi sin parar sin obtener ninguna mejoría. Llega sudoroso, con fiebre de 38,2°C y sibilancias audibles a distancia.
El caso entrena tres cosas en simultáneo. Primero, identificar correctamente el motivo de consulta en una guardia: no es “fiebre” ni “control de asma” — es la falla en la respuesta al tratamiento broncodilatador, que es la señal de alarma. Segundo, el examen físico en orden obligatorio con video de tiraje intercostal real y audio de sibilancias. Tercero, reconocer el patrón obstructivo y distinguirlo del restrictivo.
Qué debés poder hacer al terminar
Motivo de consulta en emergencia: distinguir el síntoma principal del síntoma que genera la urgencia. En Juan, la fiebre y la sudoración están presentes pero no son lo que trae al paciente a la guardia: es la falta de respuesta al salbutamol después de días de uso intensivo, que indica una crisis que escapa al tratamiento habitual.
Señales de alarma en el asma: reconocer el aumento progresivo del requerimiento de broncodilatadores como marcador de exacerbación severa. Entender por qué un paciente que usa salbutamol “casi sin parar” sin mejorar está en una situación de riesgo.
Examen físico del tórax en obstrucción aguda: identificar tiraje intercostal en el video como signo de trabajo respiratorio aumentado. Reconocer vibraciones vocales disminuidas, hipersonoridad generalizada por atrapamiento aéreo, y sibilancias diseminadas bilaterales con MV disminuido como el cuadro completo de obstrucción bronquial difusa.
Patrón obstructivo: explicar por qué el asma produce obstrucción al flujo aéreo principalmente en la espiración, qué genera el atrapamiento aéreo, y en qué se diferencia del patrón restrictivo donde el problema es la capacidad total de expansión del pulmón.
Juan, 19 años — Crisis asmática. Guardia externa.
Sin diagnóstico formal ni seguimiento. Salbutamol sin respuesta por 24 horas. Sibilancias audibles a distancia · tiraje · SatO2 88%. Identificá el motivo de consulta y completá el examen físico en orden.
Si el caso no carga, abrilo en una pestaña nueva.
| Paso | Hallazgo | Qué significa |
|---|---|---|
| Signos vitales | FC 120 · FR 24 · T° 38,2°C · SatO2 88% (AA) | Taquicardia y taquipnea por trabajo respiratorio aumentado. La fiebre sugiere un desencadenante infeccioso de la crisis. SatO2 en 88% indica hipoxemia significativa. |
| Inspección | Sudoración · tiraje intercostal · taquipnea visible | El tiraje es la contracción visible de los músculos intercostales para vencer la resistencia aumentada de la vía aérea. Su presencia indica obstrucción moderada-severa. |
| Palpación | Vibraciones vocales disminuidas | El atrapamiento aéreo reduce la transmisión de vibraciones a la pared torácica. |
| Percusión | Hipersonoridad generalizada | Atrapamiento aéreo difuso: el aire que no puede salir en la espiración queda retenido y resuena más que el parénquima normal. |
| Auscultación | Sibilancias diseminadas bilaterales · MV disminuido | Las sibilancias son el sonido del aire pasando a alta velocidad por bronquios estrechados. El MV disminuido refleja la reducción global del flujo aéreo. |
| Patrón funcional | Obstructivo | Aumento de resistencia en vías aéreas de pequeño calibre. Dificultad principalmente espiratoria. Atrapamiento de aire con aumento del volumen residual. |
Episodio de empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas del asma con caída de la función pulmonar. La señal de alarma no es la presencia de síntomas (que puede ser crónica) sino el aumento progresivo del requerimiento de broncodilatadores sin respuesta adecuada. En Juan: una semana de mal control que llega a 24 horas de uso casi continuo de salbutamol sin mejoría.
Retracción visible de los espacios intercostales durante la inspiración. Ocurre cuando la presión negativa intrapulmonar necesaria para vencer la resistencia de la vía aérea obstruida es tan alta que “succiona” los tejidos blandos entre las costillas hacia adentro. Es un signo de trabajo respiratorio marcadamente aumentado y obstrucción moderada a severa.
Ruidos adventicios continuos de tonalidad aguda, generados por el pasaje de aire a alta velocidad a través de bronquios de pequeño y mediano calibre estrechados por broncoespasmo, edema de la mucosa o secreciones. En el asma son típicamente espiratorias y diseminadas bilateralmente. Se distinguen de los roncus por su tono agudo y su mecanismo en vías aéreas más pequeñas.
Alteración de la mecánica respiratoria caracterizada por aumento de la resistencia al flujo aéreo, principalmente en la espiración. El aire entra relativamente bien pero no puede salir completamente: se acumula (atrapamiento aéreo) y aumenta el volumen residual. En la espirometría: FEV1 reducido desproporcionadamente respecto a la FVC, cociente FEV1/FVC menor de 0,70. Típico del asma y el EPOC.
Broncodilatador que actúa sobre los receptores β2 adrenérgicos del músculo liso bronquial, produciendo relajación y aumento del calibre de la vía aérea. En el asma estable, se usa como rescate ante síntomas. La necesidad de usarlo más de dos veces por semana indica mal control. Su uso casi continuo sin respuesta, como en Juan, es una señal de que el broncoespasmo superó la capacidad del fármaco y se requiere tratamiento escalonado urgente.
Las infecciones respiratorias — especialmente virales — son el desencadenante más frecuente de las exacerbaciones asmáticas. En Juan, la fiebre de 38,2°C sugiere una infección activa como factor precipitante de la crisis. Esto es relevante para el manejo: además del broncodilatador y el corticoide, puede requerirse evaluar si hay una infección bacteriana sobreagregada.