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Caso clínico: Enrique — Semiología respiratoria y EPOC
Historia clínica interactiva. Enrique, 65 años, peón de campo con disnea severa de larga evolución. El estudiante recorre anamnesis, examen físico y estudios complementarios en orden obligatorio.
Enrique tiene 65 años, es peón de campo y llega a la consulta porque no puede caminar más de 10 pasos sin descansar. La disnea es tan severa que duerme semisentado para poder respirar (ortopnea). Es fumador desde los 12 años, 40 cigarrillos por día: 106 paquetes/año de carga tabáquica, uno de los valores más altos que vas a ver en la práctica.
El caso tiene tres etapas en orden obligatorio. Primero la anamnesis: indagás hábitos tóxicos, calculás la carga tabáquica, explorás antecedentes relevantes para los diagnósticos diferenciales (Chagas, alcoholismo, obesidad). Después el examen físico, que no podés saltear: inspección → palpación → percusión → auscultación, igual que en la práctica real. Si intentás ir a la auscultación sin haber percutido, el caso te frena. Por último, los estudios complementarios: una espirometría con patrón mixto a predominio obstructivo y gases en sangre que muestran una acidosis respiratoria crónica compensada.
El objetivo no es memorizar los hallazgos de Enrique sino entender por qué cada hallazgo es el que es. Leé los objetivos antes de entrar al caso.
Qué debés poder hacer al terminar
Anamnesis: calcular el índice paquetes/año y explicar por qué 106 paquetes/año implica riesgo muy elevado. Identificar qué antecedentes hay que buscar en un paciente rural de esta edad para no perder diagnósticos diferenciales como el Mal de Chagas cardíaco.
Signos vitales: interpretar la combinación de taquipnea (FR 24), taquicardia compensatoria (FC 100) y SatO2 90% al aire ambiente como un paciente en el límite de la insuficiencia respiratoria, que cualquier esfuerzo puede descompensar.
Inspección: reconocer el uso de musculatura accesoria y el tórax en tonel como expresiones visibles de la hiperinsuflación crónica por atrapamiento aéreo. Entender que acropaquia aparece en EPOC severo de larga data.
Palpación: interpretar la disminución de elasticidad, amplexación reducida y vibraciones vocales disminuidas en forma generalizada como hallazgos consistentes con un pulmón atrapado y con pérdida de parénquima.
Percusión: identificar la hipersonoridad generalizada y la columna hipersonora hasta T12 como expresión del atrapamiento aéreo. Distinguirla del timpanismo y de la matidez.
Auscultación: reconocer el tórax silente (MV globalmente disminuido) y los roncus diseminados. Entender por qué en el EPOC el murmullo puede estar disminuido sin que haya consolidación, y qué genera los roncus en este contexto.
Estudios complementarios: interpretar una espirometría con FEV1 26% y FVC 56% como patrón mixto a predominio obstructivo. Leer un estado ácido-base con pH 7.27, PO2 58, PCO2 55 y HCO3 30 como acidosis respiratoria crónica con compensación renal parcial, y clasificar la insuficiencia respiratoria resultante.
Enrique, 65 años — Disnea severa de reposo
Peón de campo. 106 paquetes/año. No puede caminar más de 10 pasos. Duerme semisentado. Completá la anamnesis, el examen físico y los estudios en orden.
Si el caso no carga, abrilo en una pestaña nueva.
| Etapa | Hallazgo | Qué significa |
|---|---|---|
| Signos vitales | FC 100 · FR 24 · SatO2 90% (AA) | Taquicardia y taquipnea compensatorias para mantener la saturación en el límite. Cualquier esfuerzo la rompe. |
| Inspección | Uso de musculatura accesoria · tórax en tonel · acropaquia | Hiperinsuflación crónica por atrapamiento aéreo. La acropaquia indica evolución larga con hipoxemia sostenida. |
| Palpación | Elasticidad ↓ · amplexación ↓ · vibraciones vocales ↓ (generalizado) | El pulmón atrapado y destruido no se expande ni transmite vibraciones normalmente. |
| Percusión | Hipersonoridad generalizada · columna hipersonora hasta T12 | Expresión directa del atrapamiento aéreo. El aire en exceso resuena más que el parénquima normal. |
| Auscultación | MV disminuido (tórax silente) · roncus diseminados | MV disminuido por pérdida de parénquima. Roncus por obstrucción de bronquios medianos con secreciones. |
| Espirometría | FEV1 26% · FVC 56% · curva con concavidad marcada | Patrón mixto a predominio obstructivo. FEV1 en 26% indica EPOC muy severo (GOLD IV). |
| Gasometría | pH 7.27 · PO2 58 · PCO2 55 · HCO3 30 | IR crónica tipo 2 (hipoxémica + hipercápnica). Acidosis respiratoria con compensación renal parcial (HCO3 elevado confirma cronicidad). |
Se calcula multiplicando los paquetes de cigarrillos por día por los años fumados. Enrique fuma 2 paquetes/día desde los 12 hasta los 65 años: 2 × 53 = 106 paquetes/año. Por encima de 20 ya hay riesgo significativo de EPOC; 106 es un valor extremo que explica la severidad del cuadro.
Disnea que aparece o empeora en decúbito y mejora al sentarse o incorporarse. En EPOC severo aparece porque en posición acostada el diafragma —ya aplanado por la hiperinsuflación— pierde aún más eficiencia mecánica. Es distinta de la ortopnea cardíaca (donde el mecanismo es el redistribuye del líquido intravascular).
Aumento del diámetro anteroposterior del tórax con costillas horizontalizadas y ángulo epigástrico obtuso. Es la consecuencia morfológica de la hiperinsuflación crónica: el pulmón, que perdió elasticidad, queda permanentemente inflado y remodela la caja torácica con el tiempo.
Ensanchamiento bulboso de la última falange de los dedos con pérdida del ángulo ungueal normal. En EPOC indica hipoxemia crónica y severa de larga evolución. No aparece en cuadros agudos: su presencia habla de años de evolución.
La hipersonoridad es el sonido percutorio que se obtiene sobre un pulmón con exceso de aire (más grave y prolongado que el sonido normal). La columna vertebral normalmente es mate a la percusión porque está rodeada de parénquima sólido; cuando hay hiperinsuflación, el aire se extiende hasta T12 y la columna también suena hipersonora.
Ruidos adventicios continuos de tonalidad grave, generados por el pasaje de aire a través de bronquios de mediano calibre parcialmente obstruidos por secreciones. Característicamente cambian o desaparecen tras la tos, lo que los diferencia de obstrucciones más fijas. Son distintos de los sibilantes (agudos, bronquios pequeños) y de los crepitantes (discontinuos, alvéolos).
IR que combina hipoxemia (PO2 menor de 60 mmHg) con hipercapnia (PCO2 mayor de 45 mmHg). Indica que el problema no es solo de intercambio gaseoso sino también de ventilación alveolar: el pulmón no puede eliminar el CO2 producido. En Enrique es crónica porque el HCO3 elevado (30 mEq/L) muestra que el riñón tuvo tiempo de compensar la acidosis.
Un patrón obstructivo puro muestra FEV1 reducido con FVC conservada. Un patrón mixto tiene ambos reducidos, pero cuando la caída del FEV1 es proporcionalmente mayor (como en Enrique: FEV1 26%, FVC 56%), se dice que predomina el componente obstructivo. La curva flujo-volumen con concavidad marcada es la firma visual de la obstrucción grave.